Sclérose en plaques : Dégradation neurologique et thérapies modifiant la maladie
La sclérose en plaques n’est pas une maladie qui se contente de faire des poussées. Elle ronge lentement le système nerveux, et ce, même quand les symptômes semblent s’apaiser. Beaucoup pensent que si les crises s’arrêtent, la maladie est sous contrôle. Ce n’est pas vrai. Ce qui compte vraiment, ce n’est pas seulement le nombre de poussées, mais ce qui se passe en silence dans le cerveau et la moelle épinière : la perte irréversible des axones.
Comment la sclérose en plaques détruit les nerfs
La sclérose en plaques (SEP) commence par une attaque du système immunitaire contre la gaine de myéline, cette couche isolante qui entoure les fibres nerveuses. Sans myéline, les signaux électriques entre le cerveau et le corps ralentissent ou se bloquent. C’est ce qui cause les symptômes : fourmillements, faiblesse, troubles de la vision, fatigue intense. Mais la vraie catastrophe, c’est ce qui suit : les axones, ces longs câbles nerveux qui transmettent les messages, commencent à se dégrader.
En 2011, Bruce Trapp a montré que la perte d’axones est la principale cause de la dégradation neurologique permanente chez les patients atteints de SEP. Ce n’est pas la myéline qui manque - c’est le câble lui-même qui se casse. Et une fois qu’un axone est détruit, il ne repousse pas. Le cerveau peut s’adapter un peu, en redirigeant les signaux par d’autres voies, mais cette capacité a des limites. Au fil des ans, les dommages s’accumulent, et les patients perdent progressivement leur autonomie.
Des études post-mortem révèlent que près de la moitié des axones démyélinisés dans la moelle épinière présentent des signes de dégénérescence : moins de mitochondries, des filaments neurofilamentaires fragmentés, une perte de microtubules. Ces changements ne sont pas visibles sur une IRM classique. Ils se produisent dans ce qu’on appelle le « tissu blanc apparemment normal » - une zone qui semble saine, mais qui est déjà en train de mourir.
Les trois formes de la maladie, et pourquoi elles ne se traitent pas pareil
La SEP ne se présente pas sous une seule forme. Environ 85 % des patients sont diagnostiqués avec une forme rémittente-récurrente (RRMS), où les poussées s’arrêtent, puis reprennent. Pendant cette phase, les traitements modifiants la maladie (TMM) sont très efficaces : ils réduisent les crises de 30 à 50 %. Ces médicaments ciblent l’inflammation, en bloquant les cellules immunitaires qui attaquent la myéline.
Mais après 10 à 15 ans, environ 40 % de ces patients passent à une forme secondaire progressivement progressive (SPMS). Là, les choses changent. Les poussées diminuent, les lésions inflammatoires sur l’IRM deviennent rares. Pourtant, la personne continue de se dégrader. Pourquoi ? Parce que l’attaque n’est plus extérieure. Elle vient de l’intérieur du système nerveux. Les cellules immunitaires, notamment les cellules B, s’installent dans les méninges, comme des foyers de feu lent. Elles libèrent des toxines qui détruisent les axones, même sans inflammation visible.
La forme primaire progressive (PPMS), elle, est progressive dès le départ. Elle touche 10 à 15 % des patients. Ces personnes ne font pas de poussées classiques, mais perdent progressivement des fonctions motrices ou sensorielles. Les TMM traditionnels n’ont presque aucun effet sur cette forme. Les traitements qui marchent pour la RRMS échouent ici - parce qu’ils ne ciblent pas la dégénérescence neuronale, seulement l’inflammation.
Pourquoi les traitements actuels ne suffisent pas
Il existe 21 traitements modifiants la maladie approuvés aux États-Unis en 2023. Tous agissent sur l’inflammation. Certains sont des injections, d’autres des comprimés, certains des perfusions. Ils réduisent les crises, les lésions sur IRM, et retardent la survenue de handicaps. Mais ils ne ralentissent pas la perte de matière grise, ni la réduction du volume cérébral - deux marqueurs clés de la progression neurologique.
Une étude menée sur 4 ans a montré que l’atrophie de la matière grise prédit la progression du handicap sur les 6,6 ans suivants. Et ce n’est pas le score EDSS (l’échelle classique de handicap) qui le détecte le mieux - c’est le MSFC, un test combiné qui mesure la marche, la coordination et la fonction cognitive. Cela veut dire que les patients peuvent sembler stables sur une échelle traditionnelle, mais perdre leur mémoire, leur vitesse de traitement, leur équilibre. Ce sont des pertes invisibles, mais dévastatrices.
Les chercheurs appellent cela la « maladie silencieuse ». Ce n’est pas la myéline qui manque. C’est le câblage neuronal qui s’effondre. Et les médicaments actuels ne protègent pas les axones. Ils éteignent les feux d’artifice, mais la maison brûle toujours de l’intérieur.
Les pistes de recherche pour ralentir la dégradation
La bonne nouvelle, c’est que la recherche avance. Plus de 17 essais cliniques sont en cours pour cibler directement la dégénérescence neuronale. Trois pistes principales se dégagent.
La première : protéger les mitochondries. Les axones démyélinisés ont besoin de plus d’énergie pour transmettre les signaux. Mais leurs mitochondries - les centrales électriques des cellules - sont en panne. Des molécules comme le riboflavine ou le biotin sont testées pour améliorer la production d’énergie neuronale.
La deuxième : bloquer les canaux sodiques. Quand un axone est démyélinisé, il ouvre des canaux sodium en trop grand nombre pour tenter de maintenir la transmission. Mais cela le surcharge en calcium, ce qui le tue. Des médicaments comme le phenytoin ou le lamotrigine - utilisés pour les épilepsies - sont en essai pour réduire cette surcharge toxique.
La troisième : favoriser la rémyélinisation. Si on peut faire repousser une nouvelle gaine de myéline, on protège l’axone. Des anticorps comme le opicinumab ciblent des protéines qui bloquent naturellement la régénération, comme le Nogo, le MAG et l’OMgp. Ces protéines sont des freins biologiques à la réparation. Les essais montrent des signes prometteurs, mais pas encore d’effet massif.
Un autre domaine émergent : les récepteurs β2-adrénergiques des astrocytes. Ces cellules, autrefois considérées comme des soutiens passifs, sont maintenant vues comme des acteurs clés. Leur perte dans la SEP pourrait expliquer à la fois l’inflammation et la dégénérescence. Restaurer leur fonction pourrait être une nouvelle voie thérapeutique.
Que peut-on faire aujourd’hui ?
Attendre que la science trouve un traitement neuroprotecteur ne veut pas dire ne rien faire. Les patients peuvent agir sur plusieurs leviers.
- Arrêter de fumer : le tabac accélère la progression de la SEP, même chez ceux qui prennent un TMM.
- Assurer un taux de vitamine D suffisant : des études montrent que les niveaux bas sont liés à une progression plus rapide.
- Faire de l’exercice régulier : la marche, le vélo, la natation améliorent la fonction motrice et ralentissent l’atrophie cérébrale.
- Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension, cholestérol, diabète - tout ce qui nuit aux vaisseaux cérébraux aggrave la SEP.
- Surveiller l’atrophie cérébrale par IRM : si votre neurologue propose une IRM quantitative, demandez-la. C’est le meilleur indicateur de la progression réelle.
La plupart des neurologues ne mesurent pas encore l’atrophie cérébrale en routine. Pourtant, c’est la mesure la plus fiable de la dégradation neuronale. Si vous avez une SEP progressive, demandez à votre médecin si une IRM avec mesure de volume cérébral est possible. Ce n’est pas une curiosité - c’est un outil de survie.
Le futur de la SEP : guérir ou ralentir ?
La question n’est plus seulement de réduire les crises. Elle est de préserver les neurones. La SEP n’est plus une maladie qu’on soigne - elle est une maladie qu’on doit protéger. Les traitements du futur ne seront pas seulement anti-inflammatoires. Ils seront neuroprotecteurs, réparateurs, régénérateurs.
Les premiers médicaments capables de ralentir la progression de la SPMS existent déjà, comme le siponimod ou le ocrelizumab, mais leur efficacité reste modérée. Le vrai progrès viendra de la combinaison : un traitement pour éteindre l’inflammation, un autre pour protéger les axones, un troisième pour les réparer.
Les patients d’aujourd’hui ne vivront peut-être pas dans un monde où la SEP est guérie. Mais ils peuvent vivre dans un monde où elle ne les détruit plus. Et c’est déjà une révolution.
La sclérose en plaques peut-elle être guérie ?
Non, la sclérose en plaques ne peut pas encore être guérie. Mais elle peut être contrôlée. Les traitements actuels réduisent les crises et ralentissent la progression chez beaucoup de patients. La recherche se concentre désormais sur la protection des neurones et la réparation de la myéline, ce qui pourrait un jour arrêter la dégradation permanente.
Pourquoi les traitements ne marchent-ils pas sur la forme progressive ?
Les traitements actuels ciblent l’inflammation externe, provenant du système immunitaire. Dans la forme progressive, l’attaque vient de l’intérieur du système nerveux - des cellules B dans les méninges, des mécanismes de dégénérescence neuronale. Ces processus ne sont pas sensibles aux médicaments anti-inflammatoires classiques. Il faut de nouveaux traitements qui protègent les axones.
L’IRM classique montre-t-elle la progression de la SEP ?
Pas toujours. L’IRM classique voit les lésions inflammatoires, mais pas la perte d’axones ni l’atrophie cérébrale. Une IRM quantitative, qui mesure le volume du cerveau et de la moelle épinière, est bien plus précise pour évaluer la progression réelle. Elle est recommandée pour les formes progressives.
La vitamine D aide-t-elle à ralentir la sclérose en plaques ?
Oui. Des études montrent que les personnes avec un taux de vitamine D bas ont plus de lésions et une progression plus rapide. Bien que la vitamine D ne soit pas un traitement, maintenir un taux suffisant (entre 75 et 125 nmol/L) est une mesure simple et sûre pour réduire les risques de dégradation.
Faut-il arrêter les traitements si on n’a plus de poussées ?
Non. Même sans poussées, la dégénérescence neuronale peut continuer. Arrêter un traitement modifiant la maladie peut accélérer la progression. Les patients en forme progressive doivent continuer leur traitement, même s’ils se sentent bien. La stabilité n’est pas la guérison.
Quels sont les signes d’une progression neurologique ?
Une perte progressive de la force, une difficulté à marcher même sans poussée, une fatigue qui empire, des troubles de la mémoire ou de la concentration, une perte d’équilibre. Ces signes ne sont pas toujours visibles sur une IRM, mais ils sont réels. Si vous les remarquez, parlez-en à votre neurologue - même si vous n’avez pas eu de crise depuis des mois.
